کافیست سری به بیمارستان‌ها، مخصوصا بیماران دولتی بزنید تا صف‌های طولانی که در تریاژ و پشت مطب دکترها تشکیل شده است را ببینید. این وضعیت در بیمارستان‌های تخصصی کودکان آشفته‌تراست و بعضا با والدینی روبه‌رو می‌شویم که دو ساعت پشت در اتاق ویزیت مانده‌اند. بعضی پزشکان و پرستاران نیز سراسیمه به این طرف و آن طرف می‌دویدند و دستور و توصیه‌هایی برای بستری یا معاینه بیماران دارند. عامل این آشفتگی چیزی نیست جز آنفلوآنزا، که این روزها به هراسی برای مردم کشورمان تبدیل شده است. ترس از آنفلوآنزا در سایه عدم اطلاع رسانی درست، سبب شده تا در برخی مواقع شاهد افرادی باشیم که سالم هستند و حتی علائم یک سرماخوردگی ساده را ندارند، اما دچار توهم ابتلا به آنفلوآنزای مرگبار شده‌اند.
تقریبا هر سال با شروع فصل سرما، آنفلوآنزای فصلی، تا حدی همه‌گیر می‌شود اما آنچه امسال کار را سخت کرده، ورود نوع خطرناک و کشنده آنفلوآنزا تحت عنوان H۱N۱ و آمار بالای تلفات آن است. ۸۱ کشته آمار کمی نیست که بتوان از آن چشم پوشید. سوالی که در اینجا مطرح می شود این است که آمار بالای افراد فوت شده نشانه چیست؟ چگونه آنفلوآنزا می‌تواند سیستم مدیریت بهداشتی کشوری را که افتخار ریشه‌کنی بیماری‌های خطرناکی همچون فلج اطفال و سرخک را در کارنامه دارد دچار چالش کند. آیا شیوه مواجهه با همه‌گیری آنفلوآنزای خطرناک H۱N۱ نیازمند اتخاذ تدابیر ویژه مدیریت بحران و بسیج همه نهادها از وزارت بهداشت تا آموزش و پرورش نبود؟
واقعیت این است که جواب این سوال به آن آسانی که فکر می کنیم نیست. زیرا در گام اول ما با بیماری پیچیده‌ای به نام آنفلوآنزا مواجهیم که مرتب با تغییر سویه، نقاب عوض میکند؛ به طوری که حتی اگر واکسن آنفلوآنزا را در وقت مناسب آن نیز تزریق کنید احتمال ابتلا به نوعی از انواع این ویروس وجود دارد. اما این همه ماجرا نیست. برای روشن شدن موضوع کمی به عقب برمی‌گردیم.
اپیدمی H۱N۱ قابل پیش‌بینی بود
شیوع آنفلوآنزا امسال کمی زودتر از هر سال آغاز کرد. نشانه‌های آن در بیمارستان‌ها و مطب‌ها قابل مشاهده بود. با وجود نگرانی از ورود آنفلوآنزا و یا شبه آنفلوآنزای خطرناک، عکس‌العمل مدیران وزرات بهداشت تکذیب ماجرا بود و اینکه همه چیز آرام است. مثلا سی مهر ماه، رییس مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت گفت: خبر انتشاریافته در برخی شبکه های اجتماعی مبنی بر طغیان بیماری آنفلوآنزا صحت ندارد.
اما به ناگاه انتشار اخبار مرگ و میر ناشی از آنفلوآنزا، سبب شد تا ترس از این بیماری به سرعت در کشور گسترش پیدا کند. برخلاف تکذیب‌های قبلی، مسئولان که تا قبل از این منکر ورود سویه خطرناک و کشنده آنفلوآنزا بودند، به یکباره از معاونان و مدیران وزارت بهداشت کشوری گرفته تا استانی، شروع به مصاحبه در مورد ابعاد پیدا و پنهان این بیماری کردند.
مرتضی جمشیدیان پزشک و متخصص طب اورژانس در این باره به ایرناپلاس می‌گوید که رشد بیماری آنفلوآنزا هر سال اتفاق می‌افتد و مختص امسال نیست. ولی امسال و دو سال قبل، شدت بالایی داشت. یکی از راه های کنترل این بیماری، واکسن است، ولی واقعیت این است که میزان این واکسن محدود است. چون میزان افرادی که به آن احتیاج دارند هم محدود و خاص است. یعنی آنهایی که بیماری زمینه‌ای دارند یا در گروه‌های در معرض خطر قرار دارند، مانند کودکان و زنان باردار و افراد مسن به این واکسن نیاز دارند.
وی توضیح داد: من با یک داروخانه صحبت کردم که گفت ما امسال نیز تعداد واکسن را براساس سال گذشته و تنها ۱۰ درصد اضافه‌تر تهیه کردیم. اما اتفاقی که افتاد این بود که اطلاع‌رسانی در مورد آنفلوآنزا، هم در زمان نامناسب و هم به شیوه‌ای نامطلوب بود که سبب وحشت مردم شد. یعنی در ابتدای کار، مقداری در انتشار اخبار آنفلوآنزا و تلفات و میزان مبتلاشدگان، بزرگنمایی و غیرحرفه‌ای عمل شد و همین سبب شد تا بسیاری از کسانی که نیازی به واکسن نداشتند واکسن زدند. در نتیجه در ابتدای کار ما با کمبود واکسن آنفلوآنزا مواجه شدیم. یعنی کسی که سالم و سلامت بود واکسن آنفلوآنزا زد و کسی که نیاز داشت و مثلا مبتلا به بیماری ریوی و در معرض خطر بود بدون واکسن ماند. هرچند این افراد باید از قبل شروع فصل با اطلاع رسانی کامل وزارت بهداشت در مورد احتمال شیوع آنفلوآنزا واکسن را تزریق می کردند و اصلا کار به آنجا نمی‌کشید.
غافل گیری یا سوء مدیریت
واقعیت ماجرا این است که در همین گام اول اگر نتوان گفت سبب ساز این بحران سوء مدیریت بوده است، می‌توان دست کم از اظهارات ضد و نقیض برخی مسئولان وزارت بهداشت در مورد میزان تلفات و میزان واکسن و داروی آنفلوآنزا، این طور نتیجه گرفت که دست کم وزارت بهداشت غافل گیر شد.
طبیعی است که چنین شرایطی، زمینه برای فعالیت سودجویان فراهم کرد و در چشم برهم زدنی بازار سیاه واکسن آنفلوآنزا شکل گرفت. فقط کمی بعد از آن بود که مسئله کمبود داروی «تامی فلو» رسانه‌ای شد. دارویی ویروس‌کش که برای درمان بیماران مبتلا به آنفلوآنزاست.
واقعیت این است که تامی فلو دارویی معمولی برای درمان آنفلوآنزاست و چنان پیچیده نیست که بخواهد کمبود آن نظام سلامت کشور را دچار مشکل کند. پس مشکل کجا بود؟
ماجرا از این قرار است که وزارت بهداشت با یک تولیدکننده داخلی، تفاهم‌نامه‌ای مبنی بر تولید داروی درمان آنفلوانزا امضا میکند و این تولیدکننده در ازای جلوگیری وزارت بهداشت از واردات، وعده تولید داروی درمان آنفلوانزا با قیمت کمتر از نمونه خارجی را می‌دهد. اما این شرکت دارویی در نزدیکی فصل پاییز به دلیل بدهی مالیاتی و عمل نکردن سازمان غذا و دارو به قوانین قیمت‌گذاری دارو، اعلام میکند که نمی‌تواند داروی درمان آنفلوانزا را تولید کند.
این بود که در نزدیکی فصل پاییز، در شرایطی که همه کشورها با برآورد شرایط و احتمال شیوع آنفلوآنزا قبل از شروع فصل سرد، نیاز خود را به تولیدکنندگان خارجی اعلام کرده‌بودند، کار ایران با وجود شرایط خاص تحریمی و مشکل و مشکلات نقل و انتقال ارز بسیار دشوار بود. در نتیجه دارو نایاب شد و وزارت بهداشت مجبور شد به صورت ویژه و فوری، این دارو را سه هفته پس از آغاز موج آنفلوآنزا در کشور به کمک شرکت‌های فوریتی، وارد کند.
ماجرای تولیدکننده داخلی داروی درمان آنفلوانزا
مهر علیان، مدیرکل اداره دارو و مواد مخدر سازمان غذا و دارو در این مورد به باشگاه خبرنگاران گفته است: «متاسفانه تولیدکننده داخلی داروی درمان آنفلوانزا ناگهان در نزدیکی فصل پاییز اعلام کرد که با وجود تامین ماده اولیه شرایط تولید این دارو را ندارد و ما با شرایط غیر مترقبه‌ای مواجه شدیم، چرا که در نزدیکی فصل پاییز تامین دارو مشکل است و بلافاصله از منابع فوریتی دارو برای تامین نیاز داروی درمان آنفلوانزا کشور کمک گرفتیم. ما داروی درمان آنفلوانزا را از منابع خارجی و منابع فوریتی به سختی تامین و واکسن آنفلوانزا به وفور در کشور توزیع کردیم. باید توجه داشت که همه دنیا در فصل پاییز به دنبال داروی درمان آنفلوانزا هستند و سهمیه‌های مورد نیاز خود را از قبل اعلام و تامین می‌کنند و ما در این شرایط با چالش بسیاری برای تامین داروی مورد نیاز کشور مواجه بودیم اما با این وجود توانستیم نیاز کشور را تامین کنیم.»
اما این آخر ماجرا نبود؛ آن شرکت داخلی نیز پس از ورود داروهای خارجی به کشور، به سازمان بازرسی شکایت کرد که وزارت بهداشت بر خلاف تعهد خود عمل کرده و چند روزی هم جلوی توزیع داروی خارجی را گرفت!
همین جریان سبب شد که بازار سیاه تامی فلو نیز ایجاد شود. جمشیدیان می‌گوید: «من در مورد بحث دارو که چه اتفاقی افتاده اطلاعی ندارم اما آنچه خود شاهد بودم این بود که یکی از بیماران من که زنی باردار بود و نیاز مبرم به داروی «تامی‌فلو» داشت دارو را پیدا کرد اما دارویی که در حالت عادی ۱۰ قرص آن با ۴۰ هزار تومن قابل خریداری است را مجبور شد چند برابر این قیمت بخرد. در حالیکه این دارو یک ویروس‌کش ساده است.»
سوالی که در این میان به وجود می‌آید این است که وزارت عریض و طویلی مانند وزارت بهداشت با این همه مدیران کارکشته چگونه وارد بازی خطرناک یک شرکت داخلی می‌شود که توانسته به راحتی با عدم عرضه داروی استراتژیک آن هم در بزنگاهی که جامعه به آن نیاز دارد کشور را در یک «هراس ملی» فرو ببرد. این در حالیست که وزیر بهداشت از ابتدای تصدی پست وزارت، همواره از مبارزه با انحصار و فساد صحبت میکند.
وقتی نظام مراقبت بیماری‌ها سنتی عمل میکند
واقعیت این است که به رغم پیشرفت‌های شگرف علم پزشکی در زمینه پیشگیری و درمان بیماری های واگیر، متاسفانه هنوز هم بیماری‌های عفونی با قابلیت ایجاد اپیدمی به عنوان یک مشکل بهداشتی در سراسر جهان مطرح هستند. برای مدیریت صحیح کنترل بیماری‌های واگیر، اطلاعات جامع و به‌روز در مورد آنها مورد نیاز است و ابزار تامین این اطلاعات، نظام مراقبت بیماری‌هاست.
از سوی دیگر نظام مراقبت سنتی عمدتا بر پایه گزارش‌دهی غیرفعال توسط مراکز بهداشت شهرستان‌ها استوار است. این نوع نظام مراقبت با نقایص بسیاری همراه است از جمله اینکه گزارش‌ها بویژه از بخش خصوصی (مطب‌ها، درمانگاه‌ها)، بخش دولتی و آزمایشگاه‌ها از حد انتظار بسیار کمتر است.
غلامرضا مقدم‌پور نیز که به عنوان یک پزشک به مناطق محروم سرکشی میکند در مورد عملکرد وزارت بهداشت در کنترل این بیماری به ایرناپلاس می‌گیرد: همه موارد لازم طی بخشنامههایی به استان‌ها، شبکه‌های بهداشت، خانه‌های درمان روستایی فرستاده می‌شود. اما واقعیت این است که تا وقتی بیماری به ظهور نرسیده است هیچ توجهی به آن و نکات پیشگیری نمی‌شود. آنها زمانی دست به کار می‌شوند که تعداد علائم بروز بیماری بیشتر شده که در این زمان پیشگیری چندان نمی‌تواند کمک کند. در حالی که این مراکز با یک یا دو مورد مشکوک و با اقدام به موقع می‌توانند بیماری را در نطفه خفه کنند.
مقدم‌پور ادامه می‌دهد: «ما در مراکز بهداشتی خود به ویژه در شهرهای کوچک و روستاها، نیروی انسانی لازم و آموزش‌دیده به اندازه کافی نداریم که کاملا روی این مسائل اشراف داشته باشند. در کنار آن تجهیزات کافی برای این موضوع نیز وجود ندارد. خود ما یک تیم پزشکی هستیم که هر دو هفته یکبار به مناطق محروم کشور برای ارائه خدمات بهداشتی می‌رویم. من می‌بینیم که بسیاری از شهرهای کوچک و روستایی به لحاظ بهداشتی در وضعیت بدی قرار گرفته و نیازهای زیادی دارند. کافی است یک نفر در این مناطق بیمار شود تا همه مبتلا شوند. ممکن است خانه بهداشت فرد مشکوک را شناسایی و راهنمایی کند اما او به دلیل نداشتن تمکن مالی روند درمانی خود را پیگیری نکند.»
جمشیدیان نیز حرفهای مقدم پور را تایید می کند و می گوید: «ما اطلاع رسانی، گزارش‌گیری از پزشکان و مطب‌ها و درمانگاه به ویژه در بخش خصوصی نداریم یا ضعیف است. اینجاست که جای خالی پزشک خانواده خود را نشان می‌دهد. چون پزشک خانواده است که باید گزارش وضعیت خانواده‌های تحت پوشش خود را بررسی و گزارش بدهد. در واقع قوانین وجود دارد یعنی پزشک الزام به گزارش دارد، اما چون ضمانت اجرایی وجود ندارد و بازخواستی در کار نیست جدی گرفته نمی شود.»
مشکل دیگر این است که در بسیاری از مناطق کشور، به جهت کمبود امکانات آزمایشگاهی برای تشخیص بیماری آنفلوآنزای H۱N۱، نمونه خونی بیماران به شهرهای اطراف که دارای این امکانات بود ارسال می‌شد و این فرایند رفت و برگشت به علت زمان بر بودن در بسیاری از مواقع موجب از دست رفتن زمان طلایی درمان بیماران و فوت آنها می شد.
ضعف فرهنگی و آموزش همگانی در بحث درمان
چندی پیش نامه‌ای از سوی کمال حیدری رئیس مرکز بهداشت استان اصفهان به نظام پزشکی در فضای مجازی منتشر شد که در آن به پزشکان توصیه شده بود آمپول دگزامتازون دارویی است که نباید برای افراد مبتلا به آنفلوانزا مصرف شود چراکه این افراد دارای سیستم ایمنی ضعیفی هستند و این دارو باعث ضعف بیشتر سیستم ایمنی آنها خواهد شد و می‌تواند برای بیماران مشکل‌ساز باشد؛ بر این اساس پزشکان باید در تجویز این دارو دقت کنند. سوالی که پیش می آید این است که آیا اطلاع رسانی در مورد عدم تجویز یه دارو باید پس از مرگ ده‌ها تن انجام شود یا اینکه چنین مواردی باید از قبل اطلاع رسانی شود؟
جمشیدیان در پاسخ به این سوال می گوید: همه پزشکان در طول دوران تحصیل خود با بیماری‌های ویروسی و راه‌های درمان آن کاملا آشنا می‌شوند و چیزی نیست که بخواهند درمان آن را دوباره به پزشکان بخشنامه کنند. ولی وقتی پزشک مشغول کار می‌شود برخی مسائل پیش می‌آید که کار را دشوار میکند. واقعیت این است که بسیاری از بیماران به حرف و توصیه پزشک اصلا گوش نمی‌دهند. یعنی بیمار به پزشک مراجعه میکند. پزشک بیماری را تشخیص می‌دهد و برای بیمار دارو تجویز میکند و به بیمار می‌گوید که باید استراحت کند و مایعات بنوشد تا دوره بیماری طی شود. اما بیمار انتظار دارد که به محض خروج از مطب و مصرف دارو حالش مثل روز اول شود. اما وقتی هنوز یک روز از روند درمانش نگذشته است به خاطر درد و بدحالی دوباره به همان پزشک یا پزشک دیگری مراجعه میکند و از این شکایت دارد که چرا هنوز خوب نشدم و داروهایی که برایم تجویز شده به دردم نمی خورد. اینجاست که پزشک برای راضی نگه داشتن مریض دست به تجویز کورتون می‌زند یا برایش آنتی بیوتیک تجویز میکند چون اگر این کار را نکند مریض اظهار نارضایتی میکند و ممکن است دیگر به این پزشک مراجعه نکند.
این پزشک تصریح میکند که این هم به‌دلیل ضعف فرهنگی و آموزش همگانی ماست. به مردم آموزش نداده‌ایم در بسیاری از مواقع شما به آنتی بیوتیک نیازی ندارید و با استراحت و مایع درمانی و البته کمی صبر و تحمل بیماری بهبود خواهد یافت. همیشه هم پزشکی که بیشتر به شما دارو می‌دهد الزاما پزشک خوبی نیست.
بحران آنفلوآنزای امسال نیازمند تحلیل ریشه‌ای است
ماجرای همه‌گیری و مرگ ومیر بیماری آنفولانزای امسال از آن نمونه‌هایی است که نیازمند ورود جدی و بررسی جدی وزارت بهداشت و نهادهای متولی دارد تا با تحلیل ریشه‌ای آن، اشکالات و خطاهای احتمالی احصا و برای رفع آن چاره اندیشی شود.
آنفلوانزای شایع شده امسال از نوع H۱N۱ با آنفولانزای فصلی هر سال متفاوت بود. این بیماری با عدم اطلاع رسانی به موقع و درست به مردم و همچنین عدم تامین داروی مورد نیاز مراکز درمانی سبب موج چشمگیر ابتلا به بیماری و تلفات در کشور شد. به نظر می‌رسد وزارت بهداشت با وجود تحریم‌ها و قابل پیش‌بینی بودن این بیماری هم در محاسبات خود برای توزیع واکسن و هم داروی مبارزه با این بیماری دچار اشتباه شد و این واکسن برای شهروندان بسیار دیرتر از معمول توزیع شد. یعنی زمانی که دیگر موج شدید آنفلوانزا در کشور به راه افتاده بود و بسیاری را روانه بیمارستان کرده بود.
بیماریهایی مانند آنفلوآنزا مهمان هر ساله همه کشورهاست، گاه با طغیان و گاهی آرام و بدون سرو صدا. هراس از بیماری، سویه‌های جدید آن و تمام بیماری‌های مشابه آن، مشکل مدیریت سیستم‌های بهداشتی جهان است. با این وجود شاید بهتر این باشد که وزارت بهداشت برای کنترل چنین بیماری‌های واگیرداری که موجب نگرانی گسترده مردم شده شیوه مدیریت خود را تغییر دهد. این بیماری نیازمند سیاست و عملکردی علمی، کارآمد و مناسب است که بدون شک آموزش و اطلاع رسانی درست و حرفهای که متولی اصلی آن وزارت بهداشت است، یکی از مهمترین ابعاد این سیاست است.