یکم مهرماه سال ۱۳۹۱ بود که سازمان بیمه سلامت ایران تشکیل شد تا از آن پس خدمات پایه سلامت به‌طور یکسان در قالب یک سازمان به همه مردم ارائه شود.
این سازمان در راستای توسعه نظام بیمه سلامت کشور و تحقق قانون برنامه پنجم توسعه شکل گرفت تا با تشکیل آن، وظیفه بزرگترین اصلاحات نظام رفاه اجتماعی کشور را برعهده گیرد.
از همان ابتدا، ارتقای سطح کیفیت خدمات، کاهش پرداخت از جیب مردم، رفع همپوشانی بیمه‌ها، توسعه برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع از اهداف این سازمان بود. اما فعالیت پررنگ این سازمان از سال ۹۳ و با شروع طرح تحول سلامت کلید خورد؛ طرحی که براساس آن مقرر شد پوشش بیمه رایگان برای مردم محقق شود و برای شروع ۱۱ میلیون نفر از ایرانیان تحت پوشش رایگان بیمه سلامت قرار گرفتند.
البته این در شرایطی بود که بودجه در نظر گرفته شده با افزایش جمعیت تحت پوشش هم‌خوانی نداشت و مطابق با آن رشد نکرد و همین موضوع چالشی برای شروع بدهی‌های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد خود شد.
این چالش در سال ۹۶ به اوج خود رسید به طوری که بدهی‌های انباشته سازمان به طرف‌های قرارداد خود به بیش از یک سال افزایش یافت. مشکلات پیش‌آمده سبب شد تا در طول دو سال گذشته این سازمان با مدیریت منابع و مصارف خود بدهی‌هایش به مراکز را به زیر ۴ ماه و در برخی از موارد تسویه کند. موضوعی که حسینعلی شهریاری رئیس کمیسیون بهداشت مجلس یازدهم در گفت‌وگو با ایرناپلاس به آن تاکید می‌کند.
شهریاری گفت: بیمه سلامت با مدیریتی که در طول ۲ سال گذشته داشته، توانسته با منابع مالی در اختیارش، رضایتمندی نسبی را برای مراکز طرف قرارداد خود در بخش دولتی و خصوصی ایجاد کند. اگرچه در بعضی مراکز برخی اظهار ناراحتی می‌کنند اما این نارضایتی، بیشتر مربوط به کمبود منابع مالی است.
به گفته شهریاری، بیمه سلامت با توجه به مصوبه مجلس باید به‌گونه‌ای عمل می‌کرد که تعهداتی خارج از منابع مالی که دولت می‌تواند در اختیارش بگذارد ایجاد نکند. در طول دو سال گذشته تقریبا همین اتفاق افتاد.
وی ادامه داد: در گذشته، بیشتر بیمارستان‌ها اعلام می‌کردند با وضعیت پرداخت‌ها تا ۲۰ روز می‌توانند به فعالیت خود ادامه دهند و بدهی بیمه سلامت به آنها حتی تا ۱۴ ماه نیز می‌رسید اما در طول دو سال گذشته بیمه سلامت توانست هم بدهی‌های قبلی خود را پرداخت کند و هم پرداخت‌هایش را به دو تا سه ماه برساند که این اتفاق مثبتی بود که در بیمه سلامت افتاد.
زیان انباشه علاوه بر بدهی ۷ هزار میلیاردی در سال ۹۶
شاهرخ رامزی معاون برنامه‌ریزی، مدیریت و توسعه منابع سازمان بیمه سلامت در گفت‌وگو با ایرناپلاس درباره چالش‌های سازمان در سال ۹۶ گفت: سازمان در سال ۹۶ حدود ۱۴ ماه بدهکار بود با زیان انباشته نزدیک به ۴ هزار و ۴۰۰ میلیارد تومان.
وی افزود: همچنین بدهی سازمان در آن دوران ۷ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان بود که با حمایت‌های وزارت بهداشت و همکاری سازمان برنامه و بودجه و خزانه توانستیم در سال ۹۷ در پرداخت‌ها انضباط حاکم کنیم.
انضباط در پرداخت‌ها در مقابل مدیریت هزینه‌ها
به گفته رامزی، قرار شد سازمان پرداخت‌های خود را منظم انجام دهد و در مقابل مراکز طرف قرارداد نیز هزینه‌های خود را مدیریت کنند.
همین رویکرد سبب شد در سال ۹۷ نسبت به سال ۹۶ از ایجاد هزینه‌های اضافه تا حدود ۴ هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان جلوگیری شود و همچنین هزینه‌ها حدود ۷ درصد کاهش پیدا کند.
معاون برنامه‌ریزی سازمان بیمه سلامت افزود: در سال ۹۷ براساس تصمیم‌های گرفته شده در راستای کمک به پرداخت مطالبات گذشته این سازمان با اذن رهبر معظم انقلاب قرار شد تا معادل ریالی ۵۰۰ میلیون یورو از محل صندوق توسعه ملی برای پرداخت بدهی‌ها به این سازمان تخصیص یابد.
به گفته رامزی، به هر دلیل این مبلغ به عنوان بودجه جاری و مصوب سازمان پرداخت شد و بخشی از بودجه تخصیصی سالانه به میزان ۳ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان پرداخت نشد.
وی اضافه‌کرد: این مساله سبب شد سازمان بدهکار باقی بماند در حالی که اگر این اتفاق می‌افتاد سازمان برای نخستین‌بار در طول حیات بیمه سلامت می‌توانست بدون هیچ زیان و بدهی به موسسه‌ها وارد سال ۹۸ شود و گام اساسی بردارد. با این حال سازمان بیمه سلامت با همین اوضاع و با همکاری موسسه‌ها و مدیریت مصارف توانست زیان انباشته سازمان را به ۵۰ درصد در سال ۹۷ کاهش دهد.
وضعیت پرداخت‌ها در سال ۹۸
رامزی در ادامه درباره وضعیت پرداخت‌ها در سال ۹۸ گفت: ابتدای سال را خوب شروع کردیم و پرداخت‌ها منظم بود اما اواخر سال به دلیل مشکلات اقتصادی کشور دچار بی‌انضباطی در پرداخت‌ها شدیم. با این حال توانستیم بیمارستان‌های دولتی دانشگاهی را تا مهرماه تسویه کنیم و ۷۰ درصد پرداخت آبان را نیز بپردازیم. در حوزه دارو نیز بدهی‌ها تا پایان دی‌ماه پرداخت شده؛ البته این ارقام میانگین بوده و ممکن است در برخی مراکز و استان‌ها تا ماه‌های آخر سال پرداخت شده باشد.
وی ادامه داد: در دیگر بخش‌ها همچون پزشکان، دندانپزشکان، درمانگاه‌ها و مراکز دیالیز و آزمایشگاه‌ها نیز تا آبان‌ماه بدهی‌ها را پرداخت کردیم. در حوزه بیمارستان‌ها غیردولتی و دانشگاهی مانند بیمارستان‌های خصوصی و خیریه تا پایان آذرماه بدهی‌ها را پرداخت کردیم.
معاون برنامه‌ریزی سازمان بیمه سلامت افزود: در سال ۹۸، بدهی سال ۹۷ به صورت کامل تسویه شده است. بدهی میانگین ۴ ماهه به میزان ۳ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان که در سال ۹۷ به‌دلیل عدم تخصیص کامل اعتبارات اتفاق افتاد در سال ۹۸ تسویه شد.
به گفته وی، در حال حاضر بدهی سازمان در سال ۹۸ به مراکز درمانی، مربوط به بعد از این روزهاست.
رامزی درباره منابع سال جاری نیز گفت: اگرچه امسال در منابع درآمدی بیمه سلامت اتفاق مثبتی افتاد اما شیوع بیماری کرونا و مسائل اقتصادی، بر تخصیص اعتبارات سایه افکنده است. براساس قانون بودجه، ۱۳ هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان باید از منابع عمومی دولت در وجه بیمه سلامت پرداخت شود.
وی افزود: با تصمیم مجلس و دولت، امسال اعتبارات ما از محل هدفمندی یارانه‌ها پرداخت خواهد شد، یعنی منابع پایدار برای ما پیش‌بینی شده اما به دلیل شیوع کرونا و اتفاقاتی که در حوزه تبادلات و تعاملات اقتصادی و بازرگانی پیش آمد منابع هدفمندی نیز دچار مشکل شده است.
تامین منابع از محل هدفمندی یارانه‌ها
براساس قانون بودجه، ۳ هزار و ۳۷۵ میلیارد تومان تخصیص سه ماه سازمان بیمه سلامت است که به گفته رامزی از این میزان ۲ هزار میلیارد تومان تخصیص یافته که در مجموع دریافتی این سازمان تا به امروز ۶۰۰ میلیارد تومان بوده است. ما با آنچه از محل هدفمندی یارانه‌ها و محل سرانه‌های داخلی دریافت کردیم توانسته‌ایم دو پرداخت دو دوره یعنی فروردین و اردیبهشت‌ماه بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی، داروخانه‌ها، سایر بخش‌ها (پزشکان، داندانپزشکان، آزمایشگاه‌ها و ... ) و بیمارستان‌های غیردولتی را پرداخت کنیم. سطح یک روستایی و همچنین پزشک خانواده و نظام ارجاع خانواده نیز تا یک نوبت پرداخت شده است.
رامزی ادامه داد: تلاش شده براساس همه کمبودها، حمایت مالی انجام شود اما ضمن تشکر از همه دست اندکاران خواهش ما این است که حوزه سلامت جدی گرفته شود و با اولویت منابع مالی حوزه سلامت را تزریق کنند تا بتوانیم کمک حال مدافعان سلامت باشیم که در این روزها به دلیل کرونا به شدت درگیر هستند.
برای منطقی کردن هزینه‌ها چه باید کرد؟
بر اساس آمار تا پایان سال ۹۸ بیش از ۴۲ میلیون نفر تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند که ۲۱ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر از آنها در روستا زندگی می‌کنند.
این سازمان ۵ هزار و ۱۰۰ خدمت، ۲ هزار و ۴۰۰ نوع دارو و ۵۰ هزار تجهیزات پزشکی را تحت پوشش بیمه‌ای خود دارد. این خدمات در حالی به بیمه شدگان ارائه می‌شود که ۳۴ میلیون نفر معادل ۸۰ درصد کل بیمه‌شدگان به صورت رایگان از این بیمه استفاده می‌کنند. موضوعی که سبب شده بار مالی بسیاری به سازمان و دولت تحمیل شود.
از آنجا که بعید به نظر می‌رسد محرومان و نیازمندان واقعی که باید به صورت رایگان از این امکانات استفاده کنند ۳۴ میلیون نفر باشد تدابیری برای شناسایی نیازمندان واقعی اندیشده است و به گفته رامزی این موضوع می‌تواند بخش اعظمی از بار مالی سازمان را کاهش دهد.
وی افزود: در همین راستا آیین‌نامه آزمون وسع، بند اول ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه، مردادماه ۹۸ به تصویب هیات وزیران رسید و از حدود آبان.ماه اجرایی شد و دولت به دنبال این است که محرومان واقعی سر سفره رایگان بیمه سلامت بنشینند. این راهکاری است که می‌تواند در تامین منابع مالی سازمان موثر باشد.
نکته دیگری که رامزی درباره کاهش هزینه‌ها و در نتیجه تامین بهتر منابع مالی در آینده مطرح می‌کند تدوین و ابلاغ پروتکل‌های درمانی است که در این صورت حدود و ثغور دریافت خدمات درمانی مشخص و از ارائه خدمات مازاد و غیرضروری جلوگیری می‌شود. البته در گذشته نیز این اتفاق افتاده است که یکی از آنها تعیین سقف برای سونوگرافی بود که سبب شد هزینه‌های سنوگرافی در سازمان به سطوح ۷ سقوط کند که پیش از آن جزو بالاترین سطوح هزینه سازمان بود.
وی ادامه داد: استقرار سازمان الکترونیک، نسخه الکترونیک و تبادل الکترونیکی پرونده و اسناد پزشکی بین بیمارستان‌ها و سازمان‌های بیمه‌گر گام بزرگی است که شروع شده و نتیجه آن شفاف‌سازی، مدیریت منابع و مصارف و منطقی‌سازی هزینه.ها خواهد بود.
۲۰۲۳