به گزارش ایرناپلاس، ۱۸ ماه از اعلام رسمی ورود ویروس کرونا به کشور می‌گذرد. آنچه در این مدت بر بخش‌های مختلف کشور از سیستم بهداشت و درمان، اجتماع، اقتصاد، فرهنگ، ورزش و ... گذشته، مجموعه حوادث تلخ و شیرینی است که بسیاری از آن حاصل تصمیم‌گیری‌ها و سیاست‌های درست یا نادرست و بخشی نیز خارج از اراده جامعه و تصمیم‌گیران بوده است.
اما آنچه امروز به آن اطمینان داریم این است که کرونا حالا حالا ماندنی است. در چنین شرایطی و در آستانه آغاز فعالیت دولت سیزدهم، مروری بر آنچه در این چند ماه در حوزه اقدامات علیه کرونا گذشته است و آسیب‌شناسی آن، می‌تواند چراغ راهی باشد برای آنهایی که قرار است سکاندار جدید عرصه سیاستگذاری کشور در بخش سلامت باشند.
آنچه می‌خوانید بخش نخست گفت‌وگوی تفصیلی ایرناپلاس با دکتر محمد کریمی‌نیا، معاون قرارگاه پدافند زیستی کشور است که در آن به آسیب‌شناسی اقدامات علیه کرونا پرداختیم، آن هم در چندماهی که از ظهور آن در کشور گذشته است.
از روزهای اول شیوع کرونا سیاست‌هایی داشتیم که بعدها درست و نادرست آن مشخص شد. ابتدا اتفاقاتی که در این نزدیک به ۱۸ ماه از شروع همه‌گیری کرونا گذشته و سیاست‌هایی که در کشور در زمینه مقابله با کرونا پیگیری شد را آسیب‌شناسی کنیم. به نظر شما کجا اشتباه کردیم و کجا راه درست را در پیش گرفتیم؟ وضعیتی که اکنون دچارش هستیم به‌دلیل سیاست‌های اشتباه بوده یا عامل دیگری در میان است؟
کریمی‌نیا: باید در ابتدای آسیب‌شناسی این مسیر، این پیش فرض را در نظر بگیریم که اگر در گذشته کسی اقدامی در کشور انجام نداده بود وضعیت ما چگونه بود؟ و اگر اقداماتی در این زمینه انجام شده بود وضعیت چگونه بود؟
یکی از موارد مهمی که باید در نظر بگیریم این است که بدانیم در ۱۰۰ سال گذشته، دنیا تجربه چنین همه‌گیری را نداشته است. نه سازمان بهداشت جهانی و نه سازمان‌های مرتبط با سازمان‌های بین‌الملل، نه CDC (مرکز کنترل و پیشگیری بیماری) کشورهای مختلف و نه وزارت بهداشت کشورها، هیچکدام تجربه چنین همه‌گیری را نداشتند.
یکی از موارد مهم دیگر این است که آیا تجربه‌های شبیه به این در اندازه کوچک‌تر داشته‌ایم؟ بله داشتیم. سارس در سال ۲۰۰۳ و مِرس در سال ۲۰۱۲، ابولا ۲۰۱۴، زیکا ۲۰۱۶، آنفلوانزای فوق حاد پرندگان، H۱N۱ و موارد دیگری را حداقل در ۲۰ سال گذشته دنیا تجربه کرده است.
از شبه پاندمی‌ها درس نگرفتیم
همچنین در سال ۸۴ وبای داخل کشور را داشتیم. اینها همه اسنادی است که می‌شود به آن توجه کرد. در حوزه HSE(سلامت، ایمنی و محیط زیست) می‌گوییم هر حادثه وقتی روی می‌دهد پیش آن تعداد زیادی شبه حادثه داشته‌ایم. اگر از آن شبه حادثه‌ها درس می‌گرفتیم می‌توانستیم حادثه را کنترل کنیم. چون به شبه حادثه‌ها توجه نکردیم و ساده از کنارشان گذشتیم، روز حادثه گرفتار شدیم. حالا شدت گرفتاری از کم، زیاد یا متوسط متغیر است.
چرا ما در ایران ویروس کرونا را با فوت شناسایی کردیم؟ این یکی از پرسش‌های مهم است. زمانی در ۳۰ بهمن ۹۸، شیوع بیماری را به مردم اعلام کردیم که گزارش دو مورد فوت در ۲۱ و ۲۶ بهمن ۹۸ داشتیم. چرا به مردم نگفتیم چند نفر بیمار مشکوک داریم؟ما نسبت به شبه حادثه‌ها بی‌تفاوت بودیم؟
وقتی سارس و مرس در سال‌های ۲۰۰۳ و ۲۰۱۲ آمدند باید به خودمان تکانی می‌دادیم و تغییر و تحولاتی ایجاد می‌کردیم. دیده‌بانی زیستی و زیرساخت‌های بهداشتی را تقویت می‌کردیم. شبکه‌های رصد، پایش و سامانه‌ها را به‌روز می‌کردیم. بین بخش بهداشت و درمان باید ارتباط برقرار می‌کردیم اما هیچکدام از اینها اتفاق نیفتاد.
سال ۲۰۱۲ مرس بود و ۲۰۱۹ سارس دو یا کووید بود. در بسیاری از جلسه‌ها گفته شد اگر ما در گذشته کارهایی را آماده کرده بودیم در مقابله با کووید_۱۹، تنها نیازمند بروزرسانی برنامه‌ها و اقدامات بودیم. چرا ما در ایران ویروس کرونا را با فوت شناسایی کردیم؟ این یکی از پرسش‌های مهم است. زمانی در ۳۰ بهمن ۹۸، شیوع بیماری را به مردم اعلام کردیم که گزارش دو مورد فوت در ۲۱ و ۲۶ بهمن ۹۸ داشتیم.
شبکه دیده‌بانی زیستی ما بروز و آنلاین نبود
چرا به مردم نگفتیم چند نفر بیمار مشکوک داریم که در نهایت دو نفرشان فوت کردند. شبکه دیده‌بانی زیستی ما بروز و آنلاین نبوده است و این شبکه علاوه بر بروز نبودن، جامع هم نبوده و به همه مراکز دسترسی نداشته است.
شبکه ما فقط در خانه بهداشت و پایگاه‌های سلامت است. شبکه دیده‌بانی زیستی ما در درون مراکز درمانی مستقر نیست. در داخل بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و مطب‌ها نیست. حتی اکنون که یکسال و نیم است از بیماری گذشته، من به عنوان یک پزشک مطب‌دار هنوز چنین شبکه‌ای را در سیستم متولی سلامت کشور که وزارت بهداشت باشد، ندیده‌ام.
بنابراین ما به آن شبه‌حادثه‌ها و همه‌گیری‌های کوچک توجه جدی نکردیم و اقدامات و برنامه‌ها از نظر آموزش، تمرین، تجهیز و مهارت‌افزایی به‌روزرسانی نکردیم. حتی به‌کارهایی که دستگاه‌های دیگر مانند سازمان پدافندغیرعامل هم انجام داده بود اهمیتی داده نشد. در حالی که بسیاری از این کارها با همکاری مدیریت سابق وزارت بهداشت صورت گرفته بود.
شبکه دیده‌بانی زیستی ما فقط در خانه بهداشت و پایگاه‌های سلامت است. این شبکه در درون مراکز درمانی مستقر نیست. در داخل بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و مطب‌ها نیست. حتی اکنون که یکسال و نیم است از بیماری گذشته، به عنوان یک پزشک مطب‌دار هنوز چنین شبکه‌ای را در سیستم متولی سلامت کشور که وزارت بهداشت باشد، ندیده‌ام.
شبیه‌سازی شیوع کرونا در رزمایش پدافند زیستی سال ۹۶
برای نمونه، در سازمان پدافند غیرعامل کشور و قرارگاه پدافند زیستی کشور، رزمایشی با سناریوی بیماری ویروسی هوابرد در سال ۹۶ در فرودگاه امام(ره) برگزار شد.
اتفاقا براساس این سناریو، این بیماری ویروسی از طریق مسافران یک پرواز از کشور چین به کشور ما منتقل شده بود. همه اسناد و عکس‌های این رزمایش موجود و با یک جست‌وجو ساده در فضای مجازی قابل دسترسی است. در این رزمایش وظایف همه نهادهای مسئول مشخص شده بود. همه نقاط ضعف و قوت نیز احصا و به نهادها اعلام شد.
«با وجود این اقدامات، دیده‌بان سلامت کشور در وزارت بهداشت و در مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر خواب بود. حتی می‌توانم بگویم خودش را به خواب‌زده بود. فرد خواب را می‌شود بیدار کرد. وقتی این دیده‌بان خواب باشد یا خودش را به خواب زده باشد قطعا مقابله با رخداد با تاخیر مواجه می‌کند.»
در حالی که ۳۰ بهمن ۹۸ وزارت بهداشت به طور رسمی، مشاهده کرونا را در کشور اعلام کرد از حدود ۴۰ روز پیش از آن، سازمان پدافند غیرعامل کشور، دستگاه‌های کشوری را جمع و تقسیم کار کرده و فضا را برای اتفاقات احتمالی آتی آماده می‌کرد.
وضعیت آزمایشگاه‌ها را پیگیری کردیم که شبکه آزمایشگاهیمان گسترش یابد در حالی که حتی تا ۱۰ اسفند ۹۸ فقط دو آزمایشگاه پیشرفته تشخیصی برای کرونا داشتیم. یکی آزمایشگاه مرجع آنفلوآنزای کشور در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران و دیگری آزمایشگاه انستیتو پاستور.
برای کل کشور این دو آزمایشگاه در نظر گرفته شده بودند در حالی که در نیمه بهمن‌ماه در سازمان پدافند غیرعامل کشور جلسه مشترکی با رئیس آزمایشگاه مرجع سلامت کشور برگزار شد و با آسیب‌شناسی اتفاقات گذشته، شبکه‌سازی کردیم. وقتی وزیر بهداشت با تاخیر ۱۰ -۱۲ روزه اعلام کرد شبکه آزمایشگاهی را گسترش می‌دهیم هیچ برنامه مبتنی بر اطلاعاتی در مورد اینکه چطور می‌خواهند این کار را انجام دهند وجود نداشت؛ در حالی که قرارگاه پدافند زیستی کشور پیش از آن، شبکه‌سازی را انجام داده بود و فقط باید این اقدامات عملیاتی می‌شد.
فرایند دیگر، تجهیز و آماده‌سازی بود. آماده‌سازی استان‌ها را انجام داده و قرارگاه پدافند زیستی در آنها ایجاد شده بود. در ۵ منطقه کشور مانورهای مختلف و تخصصی برگزار کردیم. در این مانورها دستگاه‌های مختلفی شرکت داشتند.
ایرناپلاس: این مانورها چه زمانی برگزار شد؟
کریمی‌نیا: از سال ۹۴ تا ۹۷ مانور برگزار کرده بودیم. حتی در سال ۹۴ ما مانور پدافند زیستی جنوب و جنوب شرق کشور را با حضور چهار استان با محوریت سیستان و بلوچستان و استان‌های هرمزگان، خراسان جنوبی و کرمان برگزار کردیم. متاسفانه این تمرین‌ها، آماده شدن‌ها و شناسایی ضعف‌ها و تهدیدها با شروع کرونا کنار گذاشته شد.
ایرناپلاس: به طور کامل کنار گذاشته شد؟
کریمی‌نیا: بله کاملا کنار گذاشته شده بود. چون دستورالعمل قرارگاه پدافند زیستی برای سال ۹۴ است. توسط کمیته دائمی ابلاغ شده است. هر قرارگاه استانی ۸ کمیته تخصصی مانند رصد و پایش، آرامش‌بخشی و اطلاع رسانی، رفع آلودگی و محدودسازی قرنطینه دارد. هر کمیته تخصصی بین ۱۰ تا ۲۰ عضو دارد. این کمیته‌ها از سال ۹۴ آماده سازی، تشکیل و در قالب مانور تمرین شده بود. همه این ساختار کنار گذاشته شد.
ایرناپلاس: چه چیزی جایگزین شد؟
کریمی‌نیا: ساختار جدیدی آمد که اعضا تعیین تکلیف نشده بودند. حتی در شهری همچون تهران اصلا استاندار کنار گذاشته شده و رئیس یکی از دانشگاه های علوم پزشکی فرمانده قرارگاه استان شد.
در بسیاری از استان‌های دیگر هم این اتفاق افتاد. اول اینکه رئیس دانشگاه علوم پزشکی، آنگونه که باید و شاید از استان شناخت ندارد. دوم مشکل عدم اختیارات است. اینکه چقدر دستگاه‌های استانی از دستوراتش اطاعت می‌کنند.
جایگاه استاندار را به عنوان مسئول و تولیت یک استان از بین بردیم و به جای او کسی را گذاشتیم که اصلا مسئولیت ندارد و استان را نمی‌شناسد. زیرمجموعه استان تحت امر او نیستند و شد آنچه که نباید می‌شد.
این یکی از بزرگترین نواقص این سیستم بود. دکتر زالی هم به تازگی صحبت کرده و موارد زیادی را اشاره کرده است. چرا باید این اتفاقات بیفتد؟ اگر این مسیر درست طی شده بود باید استاندار پاسخگو بود.
تاب‌آوری و پایداری کارکرد زیرساخت‌های حیاتی کشور در بحران کرونا
یکی از اقدامات مهم انجام شده در بهمن ۹۸ این بود که ما کمبودهایی که شناسایی کرده بودیم را سریع به پروتکل تبدیل کردیم. دستورالعمل‌های تخصصی تدوین و به همه دستگاه‌های کشور ابلاغ شد.
موضوع دوم این بود که برخی مراکز حیاتی و حساس در داخل کشور داریم. وظیفه مهم آنها تداوم خدمات ضروری کشور است. دیگری افزایش پایداری و افزایش تاب‌آوری ملی است. حوزه‌های انرژی، آب، برق و خدمات شهری بخش‌های از این دستگاه‌ها هستند. در همان بهمن ۹۸ با همه اینها جلسه‌هایی مختلف داشتیم. پروتکل‌های مناسب با هر دستگاه تدوین و توسط مسئول دستگاه ابلاغ شد. به همین دلیل، اکنون که ۱۸ ماه از این بیماری گذشته است شما می‌توانید به صورت دقیق میزان تاب‌آوری دستگاه‌های تامین کننده نیازهای حیاتی را بررسی کنید. به همین دلیل ما تا اردیبهشت امسال هیچ مشکل حادی در زمینه آب و برق در مراکز درمانی نداشتیم.
یکی دیگر از کارهایی که از سال ۹۶ پیگیری شد و همچنان ادامه دارد الزام مراکز درمانی به ژنراتور اضطراری برق است که بخشی از اعتبارت آن از منابع پدافند عامل تامین شد که در خاموشی‌های اخیر تاثیر خود را نشان داد و از بروز بحران در مراکز درمانی جلوگیری کرد. یکی از ضروریاتی که در چند سال گذشته شروع کردیم و هنوز بسیاری از دستاوردهایش مشخص نشده است بحث مجوز پدافند غیرعامل برای ساخت بیمارستان‌ها بود.
بیمارستان‌ها بدون پیوست پدافندغیرعامل مجوز ساخت نمی‌گیرند
این مجوز پدافند غیرعامل از مکان‌یابی بیمارستان شروع می‌شود و تا خدمات‌دهی بیمارستان در مواقع بحران پیش می‌رود. اینکه چطور مکان‌یابی کنیم که بیمارستان کمتر مورد تهدید آسیب‌های طبیعی و غیرطبیعی قرار گیرد.
بیمارستان باید شامل چه بخش‌هایی باشد. زیرا هر بیمارستان در بخش‌های خود باید آمادگی پاسخ به تهدیدهای احتمالی خود را داشته باشد. یعنی اگر در منطقه‌ای کارخانه تولید مواد شیمیایی وجود دارد و حادثه جزو لایفنک یک کار تولیدی است، بیمارستان همان جغرافیا باید پاسخگوی حادثه باشد؛ نه اینکه از استان و شهری به استان و شهر دیگری منتقل شود.
موضوع دیگر اینکه ظرفیت تا سه برابر شدن خدمت‌رسانی در هنگام بحران را داشته باشد. حالا این بحران می‌تواند طبیعی همانند سیل یا زلزله یا بحرانی غیرطبیعی مانند جنگ یا همه‌گیری‌های مختلف باشد. بیمارستان‌هایی که در سه سال گذشته ساخته شده‌اند هنوز به مرحله افتتاح نرسیده‌اند که مردم آثارش را ببینند. اما این کار شروع شده است. تعدادی از بیمارستان‌ها هم درخواستشان رد شده یا مکان‌یابی درست نبود یا مشکلات دیگر داشتند.
ایرناپلاس: یعنی در حال حاضر هر بیمارستانی بخواهد ساخته شود الزاما باید پیوست پدافندغیرعامل داشته باشد؟
کریمی‌نیا: بله؛ اگر بیمارستانی با منابع دولتی ساخته شود چه در سطح ملی یا سطح استانی باید الزامات پدافند غیرعامل را رعایت کند.
ایرناپلاس: به بحث اصلی برگردیم. به نظر شما غیر از تغییر ساختار، مهمترین خطای راهبردی پس از اعلام رسمی مشاهده کرونا در کشور چه بود؟
کریمی‌نیا: راه از ابتدا اشتباه بود. از ۳ اسفند ۹۸ به ستاد ملی کرونا طرح دادیم که باید شهر قم را قرنطینه کنیم. چرا باید قرنطینه می‌شد؟ چون بدون شک بیماری گسترش پیدا می‌کرد اما با پیامدهای بسیار کمتر.
وقتی تاخیری در قرنطینه قم ایجاد کردیم، بسیاری از مردم وحشت کردند و به استان‌های مجاور پناه بردند. ناخواسته بیماری سریع به استان‌های دیگر گسترش یافت. همزمان با قم، رشت، گیلان و بعد تهران و اراک و اصفهان هم درگیر شدند.
یکی از اشتباه‌های استراتژیک کشور در تشکیل ستاد ملی کرونا این بود که فکر کرد کرونا فقط یک بیماری در حوزه بهداشت و درمان و حوزه انسانی است. در حالی که این یک تهدید زیستی و سلامت است. این تهدید حتی بر امنیت ملی تاثیر خواهد داشت. در ادامه، اثرات آن بر اقتصاد، تجارت، فرهنگ و آموزش نیز گسترش پیدا کرد و همه از جمله تجارت بین‌المللی را تحت شعاع خود قرار داد.
راهبرد اشتباه «بهداشتی-درمانی» نسبت به کرونا
این اشتباه استراتژیک که در ستاد ملی انجام شد تا ماه‌ها ادامه داشت. اعتراض بسیاری از دلسوزان نظام و سازمان پدافندغیرعامل کشور بعد از ۲-۳ ماه تاخیر سبب شد تا سرانجام، شخص رئیس‌جمهوری مسئولیت ستاد ملی کرونا را عهده‌دار شود. اما نوع نگرش همچنان بهداشتی_درمانی باقی ماند. حتی توزیع ماسک و مواد رفع آلودگی برعهده وزارت بهداشت گذاشته شد.
همگی شاهد دشواری و نابسامانی در توزیع ماسک و عدم دسترسی مردم به محصولات ضدعفونی کننده بودیم. پس وظیفه و اختیارات وزارت صنعت چه می‌شد؟
اشاره کردم که ما در ساختار قرارگاه‌های تخصصی پدافند زیستی در استان‌ها همه چیز را شفاف مشخص کرده بودیم اما هنوز کسی به طور دقیق نمی‌داند ساختار ستاد ملی کرونا چگونه است؟ اعضای کمیته‌های تخصصی ستاد چه کسانی هستند و چه سمت‌هایی دارند؟ تنها کمیته‌ای که کمی شناخته شده، کمیته علمی بود. از کمیته علمی هم فقط صحبت‌های یک نفر را به عنوان دبیر می‌شنیدیم و دیگر هیچ اطلاعی نداشتید.
واقعیت اینکه وزارت بهداشت، کمیته‌های متعددی را با اعضای ثابت درست کرده بود. جالب است که اعضای کمیته علمی، کمیته واکسن و ۸۰ درصد این کمیته‌ها ثابت بودند. فقط اسم کمیته عوض می‌شد. عیب بزرگ این ساختار این است که وقتی نگاه بهداشتی_درمانی می‌شود، پیامد آن، بهداشتی_درمانی نخواهد بود. پیامد یک رخداد، منتظر تصمیم‌های ما نخواهد بود و خود را با تصمیم‌های ما هماهنگ نخواهد کرد.
در حوزه واکسن هم بعدا درگیری جدی پیدا کردیم. برای مثال کمیته واکسن می‌آمد و می‌گفت ما واکسن را تا مسیری جلو می‌بریم. بعد متوقف می‌شویم ببینیم کدام پلت‌فرم کارآمدتر است و روی آن کار می‌کنیم. مستندات همه این اظهارنظرها موجود است. یعنی همان ابتدا ستاد ملی و کمیته علمی، مانع واکسن کشور بود.حتی در حوزه واکسن هم بعدا درگیری جدی پیدا کردیم. برای مثال کمیته واکسن می‌آمد و می‌گفت ما واکسن را تا مسیری جلو می‌بریم. بعد متوقف می‌شویم ببینیم کدام پلت فرم کارآمدتر است و روی آن کار می‌کنیم. مستندات همه این اظهارنظرها موجود است. یعنی همان ابتدا ستاد ملی و کمیته علمی، مانع واکسن کشور بود.
البته بعضی از مراکز اصلا توجهی به این روندها نکردند و در این دور باطل قرار نگرفتند و براساس وظیفه ذاتی خود، شروع به پژوهش کردند. از جمله تیم شهید فخری‌زاده در سازمان سپند وزارت دفاع که از بهمن ۹۸ کارشان را شروع کردند و پیشرفت‌های بسیار خوبی هم داشتند.
ایرناپلاس: یعنی تحقیق و پژوهش روی واکسن کرونا از بهمن ۹۸ شروع شد؟
کریمی‌نیا: بله، از بهمن ۹۸ کار روی کرونا در مجموعه شهید فخری‌زاده و سازمان پدافند غیرعامل کشور شروع شد و در اسفند ۹۸ نخستین کیت pcr کشور تولید شد. بعد فرایند تحقیق و پژوهش روی واکسن ادامه پیدا کرد. در ادامه، نیمه نخست سال ۹۹، واکسن تولید شد و اولین تزریق انسانی صورت گرفت.
شهریور ۹۹ به وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو اعلام آمادگی کردیم که می‌توانیم کارآزمایی بالینی را آغاز کنیم اما ۲۶ اسفند ۹۹ یعنی بیش از ۶ ماه گذشت تا مجوز صادر شد.
ادامه دارد...
نظر شما